ナイスショップをご利用頂き誠に有難うございます！

この度は当店にて【グランズレメディ】をお申し込み戴きまして誠にありがとうございます。

下記お申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
お客様からのお申し込み内容をご確認させて頂きました後、
お振込先等の情報を記載した「ご注文確認メール」をお客様の電子メールアドレスにお送り致します。

「ご注文確認メール」は一両日中にご返信するように努めております。

もし２，３日たっても「ご注文確認メール」がお客様に届かないような場合は、
ご登録頂きましたお客様のメールアドレスの受信設定のおいて
海外からのメールの受付拒否等を設定されておられる場合がございます。

そのような場合は、お手数ではございますが別のメールアドレスにて
再度お申込みフォームよりお手続きをお願い申し上げます（備考欄に「再送」とご記入下さい）。


尚、当社におきましては、ご記入戴きましたお客様の個人情報は
いかなる場合においても第３者等に譲渡することは一切ございませんのでご安心下さい。

 



グランズレメディ お申し込みフォーム



ご注文数　　： 　　（矢印を押してお選びください)


名前（漢字） ： 　（例：足長　太郎）
ふりがな　 　： 　（例：あしなが　たろう）

当店でグランズレメディを　 ：　 初めて注文する　 以前にも注文したことがある　（どちらかクリックしてください）　　
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Ｅメール　　　： 　（※半角英数字　　例：nippon@world.co.jp）
　　　　　　　　　（Eメールご記入は絶対にお忘れなく）

電話番号　　： 　（※半角英数字　　例：03-3456-7890）

郵便番号　　： 　（※半角英数字　　例：123-0001）

都道府県　　： 　（矢印を押してお選びください）

住所：　 都道府県の次からご記入願います。マンション名やビル名、号室もお忘れなく。
　　　　　当店ご利用2回目以降のお客様は入力不要（変更無い場合）


住所ふりがな：　当店ご利用2回目以降のお客様は入力不要（変更無い場合）



性別　　： 男性　　 女性　（どちらかクリックしてください）

備考・ご意見・ご要望・ご質問　：　（もしございましたらご記入下さい）

　　お願い：ご記入後、再度ご確認されますようお願い申し上げます.
　　　　　　 ご確認後 【送信】ボタンを押して下さい.

　 クリック後、入力内容の最終確認画面に移ります.